入 会 申 请 表

本 人 申 请 成 为 「 香 港 人 权 监 察 」 会 员 。
现 附 上 会 费 港 币 一 百 元 正 及 捐 款 ____________ 元 。

姓 名 〔 中 〕 ： _____________________________________________________

〔 英 〕 ： ______________________________________________________

邮 寄 地 址 ： ________________________________________________________

电 子 邮 址 ： ________________________________________________________

电 话 及 传 呼 〔 办 事 处 〕 ： ______________________________________

〔 住 宅 〕 ： _________________________________________

传 真          〔 办 事 处 〕 ： ______________________________________

〔 住 宅 〕 ： _________________________________________

职 业 ： ______________________________________________________________

想 收 到 ： 〔 〕中 文 通 讯   〔 〕英 文 通 讯   〔 〕中 文 通 讯 及 英 文 通 讯

关 注 或 兴 趣 范 围 ： _______________________________________________

签 名 ： ______________________________________________________________

日 期 ： ______________________________________________________________

请 连 同 支 票
( 支 票 抬 头 : HONG KONG HUMAN RIGHTS MONITOR)
寄 回 本 会
( 地 址 : 香 港 上 环 孖 沙 街 20-20 号 金 德 楼 四 楼 )

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